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Schizophrénies, dialogues. Entretiens psychanalytiques et psychiatrie
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°59 - Page 13-14 Auteur(s) : Vassilis Kapsambelis
Article gratuit
Livre concerné
Schizophrénies, dialogues
Entretiens psychanalytiques et psychiatrie

Ce livre correspond à une nécessité, et à une inquiétude : au moment où l'exercice psychiatrique s'éloigne inexorablement de la théorie et de la pratique psychanalytiques, et au moment où d'autres disciplines prétendent occuper entièrement le terrain de la pathologie mentale avec leurs modèles et leurs techniques (le tout avec la complicité des évolutions que connaissent les sociétés occidentales et leurs valeurs), y a-t-il encore de la place pour une pensée du psychisme humain tenant compte des apports de la métapsychologie freudienne ? Et si oui, quels sont les aspects de cette métapsychologie qui sont les plus pertinents dans le travail pratique, et théorique, du psychiatre ?

À cette question, les auteurs ont décidé d'apporter des réponses dont le point de départ - et ceci fait la valeur de leur travail - est ce qui constitue l'expérience la plus commune et la plus partagée de l'exercice psychiatrique, par-delà les écoles, les « techniques » thérapeutiques et les « applications » de tel ou tel modèle psychopathologique : l'expérience de l'entretien psychiatrique. Peut-on imaginer pratique psychiatrique sans entretien ? Peut-on imaginer un travail psychiatrique basé sur une évaluation se passant de la rencontre et du dialogue entre un sujet et un soignant ? Il y en a qui l'imaginent peut-être - mais, du moins pour l'instant, nul ne songe réellement à établir un diagnostic et un plan thérapeutique sans voir l'intéressé et discuter avec lui : les soucis d'économie de la santé ne proposent pas pour l'instant l'évaluation par correspondance, le diagnostic par échange de questionnaires, et le traitement par email. Il faut donc bien accepter encore de rencontrer les patients, et pour que cette rencontre ait lieu, il faut bien avoir recours à la forme la plus commune de toute rencontre entre deux humains, c'est-à-dire avoir un entretien.

Les auteurs retracent donc l'histoire de cet « entretien psychiatrique », depuis les maîtres allemands et français du 19e siècle jusqu'à Bion. Et, chemin faisant, ils mettent progressivement en évidence l'apport précieux d'une psychanalyse qui n'est pas née ex nihilo, mais qui prolonge ces dialogues anciens entre le fou et son médecin, quel qu'en soit le cadre, à travers une nouvelle idée : « L'entretien ne se réduit pas à poser des questions et à récolter des signes, il sert également à établir un dialogue potentiellement susceptible de créer une nouvelle manière de penser » (p. 100). Autrement dit, dès lors que l'on parle d'entretien, il nous faut une science du psychisme capable de modéliser la prise en compte et la participation de l'interlocuteur dans les phénomènes psychiques que développe un sujet donné. Or, la psychanalyse est la seule, pour l'instant, à correspondre à cette exigence. Mais ils montrent aussi que ces apports psychanalytiques sont marqués par leur époque, et souvent confondus avec le développement de techniques de soins psychothérapiques qui sont difficilement praticables dans le contexte actuel : entretiens longs, séances pluri-hebdomadaires, stabilité du cadre assuré, etc.

Quelle est la valeur des travaux d'un Searles ou d'une Fromm-Reichmann sur les états psychotiques - non pas quelle en est la valeur absolue, mais leur valeur pour des praticiens d'aujourd'hui ? « Il ressort de l'ensemble des expériences de cette époque une certitude essentielle », écrivent les auteurs, « celle que le patient psychotique peut s'impliquer dans une relation, qu'il bénéficie de l'établissement d'un lien spécifique, qu'on peut faire varier un délire, éviter des troubles du comportement, mettre à jour des mécanismes névrotiques, par le seul biais du dialogue thérapeutique » (p. 18). D'où le projet de ce livre : penser ce que la psychanalyse nous a appris de l'entretien (et donc de la relation) entre deux personnes, mais à partir des situations actuelles de rencontre clinique, situations souvent ponctuelles, en état de crise, rencontres intenses et brèves, ou à l'opposé longues, mais très espacées et trop ritualisées pour rester vivantes - bref, ce qui fait le quotidien de l'exercice psychiatrique de service public aujourd'hui. « Il s'agit bien », comme le dit Guy Baillon dans sa préface, « d'un travail issu de l'analyse et destiné à la pratique psychiatrique, mais que le psychiatre doit pouvoir s'approprier de manière personnelle » (p. 4).

En réalité - et le livre illustre de façon exemplaire cette thèse, à travers les entretiens qu'il recense - la psychiatrie ne peut être qu'une pratique, à usage thérapeutique, de la relation interhumaine. Or, rares sont les relations interhumaines qui restent de « pur esprit ». Pour la plupart, elle intègrent des éléments matériels et même objectifs, et ce au gré de l'évolution des sociétés, de l'avancée des connaissances, des modifications du cadre juridique, etc. Par exemple, une relation amoureuse peut inclure, chemin faisant, un contrat de mariage, lequel peut exiger une évaluation objective des biens des uns et des autres, une prévisibilité plus ou moins raisonnable de l'avenir plus ou moins lointain, etc. Ce contrat de mariage peut donner à la relation amoureuse une nouvelle dimension, ou au contraire l'engager sur un chemin d'appauvrissement, ou enfin rester sans influence sur elle ; il peut aussi agir comme une bombe à retardement.

De même, les deux partenaires de la relation thérapeutique en psychiatrie sont par ailleurs des citoyens engagés dans une transaction et, de ce fait, ils sont aussi soumis à ce qui est exigé par la société contemporaine pour les transactions entre sujets juridiques, transactions qui peuvent comporter leur part d'information, d'évaluation objective, de prescription médicale à partir d'éléments lisibles par le patient, d'appréciation des risques, de conformité à des protocoles de bonne pratique, etc. Mais il n'y a aucune contradiction entre la notion de relation et le fait, par exemple, de dire à un patient que, compte tenu de son état, tel que celui-ci est perçu par le psychiatre (ou tel que ce dernier l'évalue à l'aide de tel ou tel instrument), il lui serait utile d'accepter un traitement médicamenteux judicieusement choisi - comme il n'y a pas de contra-diction entre le fait que deux amis prennent plaisir à passer une soirée ensemble, tout en choisissant soigneusement une bonne bouteille de vin.

Il n'y a pas de contradiction, car dans aucun cas on ne peut confondre la relation thérapeutique en psychiatrie avec les multiples éléments de la réalité objective et technique qu'elle intègre dans son évolution, tout comme on ne confond pas la relation amoureuse avec le contrat de mariage. Et c'est au psychiatre de savoir que le patient qui s'adresse à lui pour un trouble psychique attend par définition un traitement psychique, ce qui ne signifie pas nécessairement (et parfois trop rapidement) une « psychothérapie » (au sens codifié de ce terme), mais tout simplement la prise en compte du fait que le psychique, chez l'être humain, passe obligatoirement par une relation entre deux psychismes, quels que soient les éléments autres que psychiques (mais de toute façon psychiquement investis) que l'un ou l'autre des partenaires va apporter à cette relation. Et c'est pour cette raison d'ailleurs que l'on peut parfois regretter l'aspect quelque peu défensif que prend, par moments, l'argumentation des auteurs. Car la valeur de leur démons-tration ne réside pas dans l'idée qu'il faut (ou qu'il faudrait, ou qu'il aurait fallu.) ajouter un peu (ou beaucoup) de psychique, d'histoire individuelle, de sens personnel, ou encore pire « de psychothérapie », dans les pratiques neuroscientifiques actuelles du psychiatre.

La pertinence de leur propos réside dans la mise en évidence du fait que, entre deux humains, rien - aucune action théra-peutique, aucune intervention, aucune rencontre, même d'urgence et de crise - ne se fait sans l'établissement d'une certaine relation et que, même si nous, nous sommes enclins à l'oublier, portés par notre rêve scientifique, la relation, elle, ne l'oublie pas et reste agissante.

Le livre de Florence Quartier et de ses collaborateurs montre que, si la psychanalyse est l'art de l'écoute, la psychiatrie est, selon l'heureuse formulation de René Angelergues, l'art de la conversation. C'est bien parce que écoute et conversation sont des concepts à l'évidence complémentaires que la psychiatrie a besoin de la psychanalyse, tout comme la psychanalyse a besoin de la psychiatrie.