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Traiter les traumatismes psychiques
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°114 - Page 17-18 Auteur(s) : François Giraud
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Traiter les traumatismes psychiques
Clinique et prise en charge

L'intervention de psychologues sur les lieux lors de catastrophes majeures fortement médiatisées a attiré l'attention sur un travail nouveau de la santé psychique qui pourtant n'est pas sans susciter l'incompréhension, voire l'ironie. Un ancien ministre, néanmoins philosophe, n'a-t-il pas déclaré qu'il y voyait une des manifestations les plus flagrantes de la bêtise contemporaine. On peut se demander pourquoi tant de réactions. C'est évidemment lié aux préoccupations actuelles quant à la violence transmise par les médias et à la forte sympathie que les victimes de catastrophes, naturelles, accidentelles ou politiques, rencontrent, par un mécanisme spontané d'identification, auprès du public. De ce point de vue l'intérêt des cliniciens rejoint celui du public. Dans de nombreux congrès nationaux ou internationaux, le traumatisme, ses conséquences et sa prise en charge occupent une place de choix.

Il n'en est pas moins vrai que, dans ce domaine, une grande confusion conceptuelle et diagnostique se manifeste souvent. Bientôt tout sera traumatisme, quelle que soit la nature de la souffrance, aux dépens d'une rigueur pourtant très nécessaire aux indications, ce qui nuit non seulement aux interventions elles-mêmes mais à la possibilité de mobiliser les soignants de catastrophe, les équipes du SAMU ou d'entrer en coopération avec eux. Riche de l'expérience des psychiatres militaires, qu'il partage avec des médecins comme Louis Crocq, et du travail effectué dans les CUMP (Cellules d'urgence médicopsychologiques) depuis leur mise en place en 1986, François Lebigot apporte d'abord dans cet ouvrage, en un long chapitre introductif, d'importantes précisions diagnostiques qui permettent justement de soumettre l'indication à une appréciation plus fine. A l'inverse de la notion véhiculée parle DSM-IV de PTSD (Posttraumatic stress desorder, en français ESPT, état de stress post traumatique), il s'en tient à une stricte distinction entre stress et traumatisme. Son exposé est d'une extrême clarté mettant en évidence que, si le stress exerce sur le psychisme une déformation appelant une réorganisation et la mobilisation d'importantes réserves énergétiques, il n'en est pas de même du traumatisme qui a pour effet une véritable effraction de l'enveloppe psychique, ou pare-excitation, qui fait que le sujet se trouve directement en contact avec le refoulé originaire et l'impensé de la mort du sujet lui-même. Cette expérience amène nécessairement une singularité qui contribue, plus que tout autre souffrance psychique, à un sentiment de déshumanisation, de retranchement du monde des humains qui est l'un des enjeux des prises en charge que l'auteur décrit abondamment dans une deuxième partie.

Le matériel clinique particulièrement riche qu'il apporte, issu de la clinique la plus contemporaine, celle des guerres, des attentats terroristes, des interventions humanitaires ou des catastrophes écologiques donne une idée des orientations possibles, depuis les classiques prises en charge individuelles jusqu'au debriefing collectif. Contesté parfois, celui-ci demeure, par delà les nécessaires controverses entre Américains et Français, un instrument privilégié des prises en charge. Mais on voit bien à quel point la clinique du traumatisme dépend au moins autant de considérations "techniques" que de considérations culturelles. Ainsi en est-il par exemple du rôle que, dans certains cas aux Etats-Unis tiennent les aumôniers dans ce cadre ou l'importance de l'adaptation, et ce que l'on pourrait appeler d'une clinique du Moi.

On est particulièrement intéressé, pour ce qui concerne les expériences récentes des CUMP, par le rôle de la psychiatrie ou de la clinique de l'immédiat qui parfois pourtant embarrasse les cliniciens sollicités occasionnellement pour se confronter à des situations qui ont de redoutables implications contretransférentielles. Sur ce point, l'auteur donne la mesure du doigté, et de la nécessité à la fois, de ces interventions dites de defusing que doivent mener les équipes qui doivent trouver la bonne distance entre une parole effractive et une abstention qui sont tout autant problématiques et qui peuvent conduire certains à refuser ce type d'intervention. L'exigence éthique du "ne pas nuire" est évidemment au coeur de ce type de prise en charge. Toute la dimension anthropologique et dirions-nous humaine, apparaît dans la nécessité en premier lieu de permettre à ceux qui sont en quelque sorte sortis de la communauté des vivants en un moment de leur vie, de retrouver, par la parole, le chemin d'une interlocution humaine. Les interventions d'urgence médicopsychologique constituent des terrains de pensée clinique particulièrement utiles, mettant en cause à la fois la technique et l'indispensable réflexion sur le cadre, l'outil théorique, l'articulation du travail du "psy" avec les ressources propres, culturelles notamment, issues de la tradition ou d'élaborations modernes, des sujets ou l'expérience personnelle des thérapeutes. Pour tous, il est clair que le traumatisme et la violence ont un côté fascinant que les Anciens avaient bien noté et François Lebigot a sans doute raison d'attirer l'attention des cliniciens qui auraient eux-mêmes connu un épisode de cette nature sur le risque à s'engager dans ce genre de clinique, tant est forte la compulsion de répétition liée aux effractions traumatiques que Freud avait lui-même bien pointée, comme une manifestation d'une pulsion de mort. Les autres ne peuvent être eux-mêmes que prévenus de ce risque, par une importante analyse contre-transférentielle, et il faudrait sans doute sur ce point s'interroger sur la place que cette clinique prend dans la formation des instituts de psychanalyse et les lieux de formation psychothérapique.

Malgré l'intérêt et l'abondance du matériel ainsi apporté par François Lebigot, il y a encore beaucoup à faire dans ce domaine. Finalement, la clinique et l'élaboration théorique sur la question des traumatismes extrêmes appellent beaucoup de recherches qui seront hélas très certainement stimulées par les événements à venir, que nous promettent l'hyper-terrorisme et le fanatisme, tout autant que la sophistication technique, tant civile que militaire. De ce point de vue, on regrettera que ce livre n'aborde pas plus spécifiquement le problème des effets et de la prise en charge du traumatisme chez l'enfant et que ne soit pas davantage discutée la question des médias et de leur impact, que l'auteur a l'air de relativiser. Toutes ces interrogations et tout l'intérêt qui se porte sur ces questions, y compris dans les politiques de santé publique, répondent aussi au prix, dans une société démocratique, de la valeur individuelle de la souffrance humaine. En quoi, les CUMP ne sont pas la manifestation de la bêtise contemporaine, mais du souci, sinon du bonheur, en tous cas de récuser la fatalité du malheur des hommes. Une idée neuve, vraiment ?