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Les états limites chez l'enfant : un concept limite ?
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°160 - Page 37-39 Auteur(s) : Bernard Golse
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Tout commence, au fond, avec Anna Freud (1965) et son concept de « lignes de développement » si subtilement présenté dans son livre sur Le normal et le pathologique chez l’enfant. Centré sur le processus qui va de la dépendance à l’autonomisation et à l’indépendance, A. Freud insiste alors sur le fait que dans le champ de l’auto-conservation, soit du registre des besoins, l’enfant doit d’abord s’en remettre à autrui compte tenu de la néoténie spécifique de l’espèce humaine, et que ce n’est que peu à peu qu’il devra jouer tout seul « à la mère et l’enfant », enreprenant à son propre compte et en assurant par lui-même les diverses fonctions que son entourage avait d’abord assurées pour lui.

Dans ce cadre conceptuel, A. Freud définit, alors, ce qu’elle nomme de possibles « hétérochronies  de développement » qui me semblent en fait constituer les ancêtres épistémologiques du concept de dysharmonie évolutive développé ultérieurement par R. Misès et sur lequel je reviendrai. Ce qu’il importe de comprendre, c’est que, selon elle, le développement normal se définit par le fait que les différentes lignes de développement reconnaissent une maturation parallèle et homogène (« homochronies de développement »), tandis qu’en cas d’hétérochronie de développement, la distorsion entre les maturations respectives des différentes lignes de développement génère un mal être interne, et donc une angoisse développementale qui vient fragiliser les assises narcissiques de l’enfant.

C’est dans cette perspective que R. Misès développera ensuite, à mon sens, le concept de « pathologies limites de l’enfance » (1990), et notamment de « dysharmonies évolutives » dont on sait les possibles aménagements névrotiques, psychotiques, prépsychotiques ou pseudo-déficitaire, et ces réflexions trouveront, alors, leur inscription au sein de la CFTMEA (Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent) rédigée sous la direction de R. Misès lui-même, et révisée en 2000, révision à laquelle j’ai moi-même contribué en ce qui concerne les troubles du bébé (2002).
Le concept de dysharmonie évolutive renvoie à une description symptomatique, mais surtout à une conception structurale au sein de laquelle les failles narcissiques précoces occupent une position centrale, et il se situe dans un registre non-névrotique et non-psychotique qui ouvre ainsi toute la délicate problématique chez l’enfant, des problématiques dites pré ou para-psychotiques.

Le DSM-4 qui récuse toute position structurale, ne fait aucune place au concept de psychose et de névrose, et donc aucune place au concept de dysharmonie psychotique, en dépit des analogies proposées entre cette rubrique et celle de Multiplex Developmental Disorders ou MDD (S. Tordjman et coll., 1997). Le DSM-5 tarde à paraître - ce qui est en soi une bonne nouvelle, car cela témoigne de l’impasse que constitue l’objectif d’une classification purement descriptive et prétendument athéorique – mais il est peu probable que la notion de pathologies limites y soit clairement représentée. Au terme de ce rappel cursif, on sent bien que la notion de pathologies limites de l’enfance s’enracine dans une vision psychodynamique du développement et de ses troubles, tandis que les classifications internationales (DSM-4 et CIM-10) répugnent nettement à la prendre en considération. Les pathologies ou états-limites de l’enfance marquent donc une limite entre une approche psychodynamique et une approche structurale de la psychopathologie infanto-juvénile.

Il reste cependant à dire que même dans une perspective psychodynamique, la notion d’états-limites pose, toutefois, un certain nombre de problèmes chez le bébé et chez le très jeune enfant. Ceux-ci se trouvent, en effet, du fait de leur croissance et de leur maturation psychiques, en plein processus de formation et de structuration. Il est donc difficile de parler de structure au sens habituel du terme, sauf à évoquer un structuralisme des processus plutôt qu’un structuralisme des états (B. Golse, 2006).

Chez le bébé, la classification Zero to Three propose un système provisoire de classification multiaxiale. Elle reprend un mode en cinq axes, dans la mesure où elle souhaite être compatible avec les systèmes existants, en particulier le DSM-4 et la CIM-10.
• L’axe I est celui de la classification primaire (diagnostic principal).
Les catégories spécifiques de la classification diagnostique Zero to Three sont le syndrome de stress post-traumatique, les troubles de l’affect, les troubles de la régulation, et les troubles touchant de multiples systèmes de développement (MultiSystems Developmental Disorders ou MSDD).
• L’axe II est celui de la relation (c’est celui de la personnalité chez l’adulte ou du retard mental dans le DSM IV).
Dans la classification Zero to Three, le trouble de la relation est évalué quantitativement, au décours de l’évaluation, sur une échelle,  le PIR-GAS (Parent Infant Relationship – Global Assessment Scale de Ch.  Zeanah) cotée de 90 (normal) à 10 (massivement
altéré), la limite de la pathologie étant située à 40.
• L’axe III est celui des troubles médicaux ou développementaux associés, que l’on cote dans les classifications existantes (DSM-4 et CIM-10).
• L’axe IV est celui de l’intensité du stress psycho-social.
• L’axe V évalue le niveau du développement émotionnel (évaluation globale du fonctionnement dans le DSM-4).
Trois aspects caractéristiques de la classification diagnostique sont à noter : son arbre de décision, la classification des relations parents-enfant et l’évaluation du niveau émotionnel et fonctionnel ».

L’intérêt de cette classification tient sans doute au fait qu’elle peut être effectuée sans perturber fondamentalement l’attitude clinique du praticien et qu’elle invite le regard de celui-ci à se centrer non seulement sur les caractéristiques du fonctionnement parental, mais aussi sur les caractéristiques du lien, et sur la prise en compte de la part personnelle de l’enfant qui contribue à l’instauration de la situation. C’est sans doute la rubrique MSDD qui représente le meilleur candidat au titre de précurseur des dysharmonies évolutives et des états-limites ultérieurs, mais ceci prête encore à discussion (F. Muratori, S. Maestro et G. Romagnoli, 1999). Par ailleurs, les études sur les interactions précoces des mères borderline avec leurs bébés dont celle de G. Danon et coll. (2001) permettent d’imaginer que la complexité de leur relation chaotique puisse amener le bébé à s’organiser en miroir du fonctionnement maternel avec : (i) une déficience grave au niveau narcissique primaire, (ii) une intégration somato-psychique et affective parcellaire due aux discontinuités interactives et à l'absence de prévisibilité, (iii) une absence d’affects nuancés, (iiii) une impossibilité enfin d'établir une suffisante permanence de l'objet. Ces bébés constituent donc à leur tour des liens où prédominent l'insécurité, l'évitement, voire le retrait, et ceci pourrait peut-être faire le lit de pathologies-limites ultérieures.

Chez l’enfant plus grand, la plupart des auteurs insistent sur le fait que le concept de personnalité borderline pré-pubertaire est plausible, mais non certain. Actuellement, au Canada, S. Arsenault et coll. cherchent à valider une échelle des traits de personnalité-limite pour les enfants, mais ce travail n’est pas encore validé. La discussion rejoint, ici, celle ouverte par R. Misès quant au devenir des formes latentes des pathologies limites de l'enfance au cours de l'adolescence (2002). On voit donc que finalement, chez l’enfant et chez l’adolescent, la notion de pathologies-limites peut sans doute se défendre, mais que celle d’états-limites, de par sa dimension quelque peu statique, s’avère probablement moins consistante. Il y a ainsi une limite, en pédopsychiatrie, entre pathologies-limites et états-limites, limite qui renvoie à la nécessaire prise en compte de la dynamique même de l’ontogénèse de la personne. De même que S. Freud a pu dire que la pulsion était un concept-limite entre le corps et la psyché, on peut avancer, aujourd’hui, que le concept d’états-limites est un concept limite entre approches structurale et descriptive du développement, ainsi qu’entre la pré et la post-puberté du fait de la maturation très progressive de l’appareil psychique dans l’espèce humaine.

Eléments bibliographiques

S. Arsenault, G. Dube, M.M. Terradas, M.-Cl. Lallier-Beaudoin et S. Pesant. L’enfant borderline en devenir : validation de l’échelle de traits de personnalité pour les enfants (non encore publié)
Classification diagnostique 0-3 ans, Zero-To-Three, NCCIP, Washington, 1994, Traduction française par D. Parise : Devenir, 1998, 10, 2 (numéro spécial) Médecine et Hygiène, Genève, 1998.
G. Danon et coll. Maternal Borderline Personality Disorder, motherhood, and mother-infant interaction. Archives of Women's Mental Health, 2001, vol 3-4
A. Freud (1965). Le normal et le pathologique, Gallimard, Coll. « Connaissance de l’Inconscient », Paris, 1968
B. Golse. L’Être-bébé (Les questions du bébé à la théorie de l’attachement, à la psychanalyse et à la phénoménologie) P.U.F., Coll. « Le fil rouge », Paris, 2006.
R. Misès. Les pathologies limites de l'enfance. Paris, P.U.F., Coll. « Le fil rouge », Paris, 1990.
R. Misès. « L'évolution des formes latentes des pathologies limites de l'enfance au cours de l'adolescence ». L'information psychiatrique, 2002, 78, 3, 271-276
R. Misès et N. Quemada (sous la dir.), Classification française des Troubles Mentaux de l’Enfants et de l’Adolescent (CFTMEA-R 2000) et Classification Internationale des Maladies – CIM 10 (Chapitre V – Troubles mentaux et du Comportement), Editions du CTNERHI, 2002
R. Misès, N. Quemada, B. Golse et al. « Une nouvelle édition de la classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent : la CFTMEA R-2000 », Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2002, 50, 1, 1-24.
F. Muratori, S. Maestro et G. Romagnoli. « Le traitement de la relation mère-bébé dans les troubles du développement ». La Psychiatrie de l'enfant, 1999, XLII, n° 2
S. Tordjman, P. Ferrari, B. Golse, Cl. Bursztejn, M. Botbol, S. Lebovici et D-J. Cohen « Dysharmonies psychotiques » et « Multiplex Developmental Disorders »: l'histoire d'une convergence ? La Psychiatrie de l'enfant, 1997, XL, 2, 473-504