La Revue

Psychiatrie et toxicomanie
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°34 - Page 14-16 Auteur(s) : Anne Coppel
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Psychiatrie et toxicomanie ont une longue histoire commune. La toxicomanie a été conceptualisée comme maladie à la fin du XIXème siècle au sein du mouvement de pensée qui est à l'origine de la psychiatrie moderne mais les désillusions, les malentendus, les rejets, ont succédé à l'enthousiasme initial.

L'histoire a d'emblée été compliquée : chaque drogue, d'abord médicament miracle, finissait par se retourner contre le thérapeute, qui en a été souvent la première victime. De ces années originelles restent quelques descriptions cliniques, d'une extraordinaire acuité, mais la curiosité passionnée des premiers aliénistes, de Moreau de Tours à Clérambaud en passant par Benjamin Ball, Ernest Chambard ou Georges Pinchon, semble s'être éteinte à jamais. La "grande épidémie" des années soixante et soixante-dix n'a pas réveillé l'intérêt des psychiatres, ou plus exactement, elle l'a réveillé à la marge. Le champ spécialisé a été constitué par des psychiatres dans la contestation de la psychiatrie officielle. Ce qui a bien arrangé tout le monde : tandis que quelques uns revendiquaient la prise en charge de ces jeunes qui ne devaient pas être pathologisés, la grande majorité du corps professionnel n'avait qu'une hâte, se débarasser de ces malades encombrants qui ne veulent "ni guérir ni même se soigner" et qui, comme on le dit habituellement, "foutent la merde dans les services".

Des années soixante-dix aux années quatre-vingt, quelques praticiens ont tenté de renouveler le travail clinique. De façon consensuelle, la toxicomanie a été considérée comme le symptôme d'une souffrance psychique qui peut renvoyer à différentes structures psychopathologiques, névroses, psychoses ou plus fréquemment, états-limites. C'est aussi dire que le toxicomane est un patient comme les autres. Jusqu'à très récemment, ce patient comme les autres avait néanmoins une particularité, il surgissait dans des situations de crises avec ou sans demande de cure et, quoi qu'il en soit, c'était la seule réponse qui lui était proposée. Puis il disparaissait très vite, non sans quelques remous dans les services. Ce temps est en partie révolu; les patients stabilisés par un traitement de substitution, sont désormais des patients compliants, qui pourront -et devront- être suivis pendant des années. Le toxicomane -et son thérapeute par la même occasion- n'est plus pressé par l'urgence, le dialogue n'est plus faussé par une réponse inadaptée, la relation thérapeutique n'est plus entâchée de suspicion "est-il vraiment motivé? est-ce qu'il me ment?". Le travail thérapeutique peut commencer. Et il y a du travail à faire.

Les traitements de substitution ont fait surgir de l'ombre des patients dont certains -peut-être plus de la moitié dans le cadre de nos srvices- souffrent de troubles psycho-pathologiques graves. La pathologie psychiatrique est, selon une étude américaine, sept fois plus élevée chez les patients en traitement méthadone que dans la population générale. La souffrance humaine, sous toutes ses formes, défile au quotidien dans notre service. Parmi elles, des pathologies psychiatriques authentiques, qu'il est parfois difficile de déceler, tels des maniaco-dépressifs, voire certains schizophrènes. Difficile car la toxicomanie réduit la diversité des expressions cliniques. Les états dépressifs sont nombreux mais la pathologie la plus fréquente est le trouble de comportement.

Il y a, bien sûr, parmi nos patients, certains cas particulièrement lourds, de ces patients dont personne ne veut, tricards des hébergements d'urgence, tricards du CPOA, voire pour l'un d'entre eux, tricards du commissariat de quartier. Pour ceux-là, il est urgent de contruire une collaboration qui assure les soins nécessaires tout en évitant, autant que faire se peut, l'épuisement successif des équipes. Mais les troubles du comportement prennent des formes très diverses, heureusement, moins violentes. Nos patients sont plus souvent d'une gentillesse enfantine, à la fois immatures et instables, trainant au travers d'une vie cahotique des blessures anciennes qui n'ont jamais pu être travaillées. Avec les traitements de substitution, ces laisser-pour-compte de la société ont enfin la possibilité de se reconstruire et ils s'en saisissent avidement. Nous avons pu accompagner de ces changements inespérés, des jeunes filles en errance ou de vieux galériens, apparemment immuables dans leur instabilité, qui se transforment sous nos yeux en s'attachant à retrouver le fil de leur histoire.

On reproche souvent aux toxicomanes de ne pas parler, de n'avoir pas de demande et d'être manipulateur. Les deux premiers reproches du moins paraissent bien paradoxaux. Tous ceux qui sont en relation avec les toxicomanes les trouvent au contraire bien bavards. "Les toxicomanes sont bien des patients comme les autres mais ils prennent plus de temps" remarquait ainsi un médecin généraliste qui venait de découvrir cette clientèle. Il est vrai que le toxicomane parle d'abord de toxicomanie qui est le problème pour lequel il consulte. Demander au toxicomane de "parler d'autre chose que de çà", c'est lui demander d'être guéri de son symptôme. Il faut donc en passer par les voies que le patient a choisies et apprendre à entendre, au-delà des stéréotypes, l'expression personnelle. Car c'est bien la personne qui s'exprime, même si elle utilise pour ce faire un code culturel, qui apparaît d'autant plus stéréotypé que les patients peuvent renvoyer docilement en miroir, les stéréotypes de leurs interlocuteurs. Une part de fonctionnement pathologique peut résider précisément dans cette docilité. Il appartient au thérapeute d'être au clair sur ses propres représentations.

"Ils n'ont pas de demande" : le reproche est plus paradoxal encore. La difficulté première de tous les praticiens qui entrent en relation avec des toxicomanes est au contraire de ne pas s'engouffrer dans une demande sans fond. Il y a certainement des usagers de drogue heureux, il y a aussi des usagers de drogue qui ne sollicitent aucune aide dans leur malheur mais -c'est du moins l'expérience que nous en avons- ceux que nous voyons- ceux que nous voyons dans nos services souffrent et demandent une aide. Mon sentiment est d'assister à un champ de bataille où s'affrontent en permanence des conflits psychiques si violents qu'ils retentissent sur tous ceux qui sont en relation avec eux, entourage ou professionnels. Les toxicomanes sont-ils pour autant déterminés à engager un authentique travail psychique? Sans doute pour nombre d'entre eux, si l'on admet que le travail psychique peut prendre différents chemins. Comme on le sait, la cure psychanalytique est généralement déconseillée en tant que telle, pour ce qui concerne la toxicomanie. Ce qui ne signifie pas qu'elle est exclue mais qu'elle doit répondre à des indications précises. Et il en est de même pour toutes les techniques de prise en charge thérapeutique.

On dit souvent aussi que le toxicomane est "manipulateur". De fait, ce patient peut toucher à des niveaux émotionnels souvent profonds et provoquer des interactions en série qui ne sont pas maîtrisées mais que le patient peut, à l'occasion utiliser. L'inconscience ne fait pas de cadeau. Elle exige du thérapeute d'être "impeccable" et d'abord d'une modestie sans faille. Le thérapeute doit savoir qui il est, ni plus, ni moins. S'il se prend, par exemple, pour une drogue ou pour un substitut de drogue, c'est sûr qu'il aura quelques déboires.

Nous avons ouvert le Centre Emergence Espace-Tolbiac pour faire face à une situation d'urgence. A la fin des années 80 et au début des années 90, quelques médecins généralistes avaient ouvert la porte de leur cabinet et les toxicomanes avaient surgi de l'ombre. En trois ou quatre ans, un travail formidable a été accompli. Quelques 45000 patients sont aujourd'hui en traitement de substitution (plus ou moins 6500 à la méthadone et quelques 35000 au Subutex chez des médecins généralistes). Les résultats ont été immédiats : le nombre des overdoses mortelles a été réduit de 50% à Paris entre 1994 et 1996. Ce résultat doit être attribué d'abord aux traitements de substitution mais d'autres facteurs ont contribué à cette baisse de la mortalité qui témoigne d'un meilleur accès aux soins. Ainsi, l'accueil de ces patients dans les services hospitaliers dont les services d'urgence. Pendant des années les services hospitaliers trouvaient normal de refuser les toxicomanes en urgence au nom de la doctrine "il n'y a pas d'urgence en toxicomanie". Cette doctrine avait été élaborée dans le cadre des prises en charge spécialisées, elle correspondait à des pratiques bien précises comme la mise en place d'un suivi psycho-social ambulatoire ou d'une cure de désintoxication, qui, effectivement, ne se décident pas dans l'urgence. Mais l'hospitalisation peut être urgente. En entrouvant leurs portes, les services hospitaliers ont pu traiter des malades atteints de sida, de septicémies, de tuberculoses, d'hépatites...

Au-delà de l'urgence sanitaire, au-delà de l'urgence sociale, à laquelle nous essayons de faire face -avec de bien modestes moyens-, les toxicomanes ont aussi des souffrances psychiques pour lesquelles ils demandent de l'aide. Cette souffrance n'appartient pas au seul psychiatre : tous les soignants ont affaire avec elle, mais il est des situations qui requièrent une prise en charge spécialisée.

Parce que les liens avec le secteur psychiatrique sont distandus, l'appel se fait généralement dans l'urgence, alors que la mise en place d'un suivi thérapeutique exigerait, au contraire, de prendre le temps. Mais peut-être faut-il, dans un premier temps, accepter le patient tel qu'il vient, acceptation qui peut aussi constituer l'amorce d'une véritable histoire thérapeutique.