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Méthode Kangourou et mères prématurées
Agrandir le texte Réduire le texte Carnet/Psy N°24 - Page 19-22 Auteur(s) : Geneviève Wrobel
Article gratuit

Recherche à partir d'un mémoire de DEA, Université Paris 7, septembre 1995.

La perspective d'une restructuration de la clinique du Bois d'Amour à Drancy comportait un double projet :

- la continuité spatiale entre maternité et néonatologie,

- la création d'une Unité-Kangourou (UK).

Actuellement, deux étages séparent la maternité et le service de néonatologie dans lequel les mères évoluent librement le jour comme la nuit. Une première approche comparative réalisée dans notre structure et dans un service d'hospitalisation mère-enfant m'avait convaincue qu'il n'existait pas de différence significative entre les deux, quant aux effets de la séparation. Nous pensions néanmoins que le rapprochement des deux services favoriserait la cohésion des équipes, ce dont en retour bénéficieraient les patients et leur famille. La création de l'UK nécessitait un travail préalable commun aux équipes concernées pour mesurer les critères de faisabilité en fonction de notre plateau technique. Pour ma part, j'espérais saisir, à travers les textes dont je disposais, comment s'inscrivait l'expérience du peau à peau chez la mère, voire au coeur de la dyade, au regard des enjeux de la prématurité. Le projet, réalisé dès 1979 à Bogota par Edgar Rey et Hector Martinez visait à réduire les effets de la carence structurelle et technique. La mère se substitue à la couveuse et rétablit en quelque sorte la continuité de la gestation, hors le corps. L'enfant, lové entre ses seins 24 heures sur 24, bénéficie de sa chaleur et se nourrit au sein très fréquemment. Dans les pays industrialisés, la qualité du lien mère-enfant occupe le devant de la scène. L'objectif, vital dans les pays en voie de développement, se trouve alors singulièrement remis en cause.

Aux origines de la "méthode Kangourou": Bogota.

Quelques chiffres sur l'espérance de vie en fonction du poids de naissance nous donnent une idée de la situation à laquelle étaient confrontés les praticiens. - aucun enfant dont le poids de naissance était inférieur à 1000g

- 35% des enfants entre 1000 et 1500g

- 81% des enfants entre 1500 et 2500g

En 1979, Edgar Rey et Hector Martinez, décident dans un premier temps de favoriser l'allaitement maternel. Ils observent alors un effet bénéfique sur les risques infectieux et sur la durée d'hospitalisation. Conjointement, le taux d'abandon diminue considérablement. Ces résultats suscitent chez les auteurs, le recours aux méthodes ancestrales de portage qui, adaptées et contrôlées du fait de la prématurité des nouveau-nés, offre à ces derniers de meilleures chances de survie.

Une méthode fiable pour un enjeu vital.

Deux études statistiques, non publiées à l'époque, témoignent de l'avancée spectaculaire ainsi opérée. La première stipule que sur les 1654 enfants ayant bénéficié du Programme Méthode-Kangourou (PMK) entre 1979 et 1986, le taux de mortalité s'élève à 6%. Avant l'installation du PMK, ce taux avoisinait 30%. La seconde, effectuée sur une période d'un an (1986-1987) montre que 21 enfants sur les 30 dont le poids de naissance était inférieur à 1000g, ont survécu.

L'évaluation publiée en 1990 (H. Martinez Gomez, E. Rey Sanabria, C. Marquette) consiste en un état des lieux. Onze ans après la réalisation du projet, 2612 enfants ont été sélectionnes en fonction de leur degré de pathologie et de leur capacité d'autonomie respiratoire. Le PMK s'avère fiable quant aux constantes physiologiques (fréquence et amplitude respiratoire, incidence des apnées, rythme cardiaque et thermorégulation). La durée de l'allaitement s'allonge considérablement, ce qui a pour effet une diminution importante du taux de morbidité infectieuse. La durée d'hospitalisation et la fréquence des réhospitalisations en sont réduits d'autant. Les abandons sont devenus rares. Le PMK offre de surcroît l'avantage d'un coût nettement moins élevé que les soins traditionnels. Les auteurs souhaitent mettre en place de meilleures structures pour le suivi ambulatoire car un nombre non négligeable de dyades désertent prématurément les points de consultation parfois trop éloignés de leur domicile.

En 1994 (N. Charpak, J.G. Ruiz-Pelaez, Y. Charpak), une étude comparative entre une structure de soins traditionnels et une UK montre un taux de mortalité similaire dans les deux groupes. Outre les biais cités par les auteurs (niveau social et état de santé de l'enfant à la naissance), l'étude ne mentionne ni le degré d'évolution des moyens techniques, ni les changements éventuels des conditions d'application de la MK. Enfin, selon les auteurs, certaines questions restent en suspens. Des recherches plus rigoureuses sur l'allaitement maternel exclusif, sur les risques liés à l'hospitalisation prolongée et sur l'impact de la MK sur le lien mère-enfant aboutiraient probablement, toujours selon les auteurs, à une plus large application de la MK.

Les psychologues (1995 M. Cristo, S. Velez), en place depuis 4 ans, s'attachent à favoriser chez la mère l'accès à la confiance en elle sérieusement entamée par la naissance prématurée. Elles portent l'accent sur l'importance de l'étayage que représente l'environnement de la mère: proches et soignants.

Dans le sillage de Bogota :

1. Les pays en voie de développement.

Etudes comparatives: prise en charge MK et soins traditionnels Les auteurs latino-américains notent que les mères manifestent une meilleure confiance en elles dans les mois qui suivent l'application de la MK. Les études pratiquées au Mozambique et au Zimbabwé par des auteurs occidentaux, évoquent la notion de contrainte pour des femmes qui ressentent moins la nécessité de se battre pour la survie d'un enfant pendant la période qui suit la naissance.

2. Les pays industrialisés.

Evaluations ou études comparatives La majorité des auteurs insistent sur la confiance et le sentiment de sécurité acquis par la mère grâce à la MK. A Whitelaw (Londres 1988) ne détecte aucun bénéfice psychologique à la sortie de l'hôpital et 6 mois plus tard. Il évoque les divers modes de communication choisis par la mère en fonction de la singularité de la dyade et n'en privilégie aucun.

En France, Michèle Vial (Clamart 1991), ne s'attache pas à vérifier la fiabilité de la méthode . En privilégiant "le déplacement des soignants vers la dyade", la mère trouve sa place auprès de son enfant bien avant la sortie de celui-ci. Les gestes médicaux se font moins routiniers et moins nombreux. Les capacités de l'enfant s'expriment et en retour la mère reprend confiance. Son témoignage porte sur la réflexion d'une équipe, ses espérances et les difficultés que représentent idéalisation ou résistance au sein de l'équipe comme chez la mère.

Après lecture attentive de ces textes, mon sentiment premier est l'étonnement. Les recherches en provenance des pays en voie de développement, où la M.K. est une alternative aux moyens techniques, témoignent de la fiabilité de la "méthode". Dans les pays industrialisés, la haute technicité répond pleinement au risque vital. Pourtant, les thèmes de recherche et d'évaluations portent essentiellement sur le registre physiologique, parfois sur les bénéfices d'une telle expérience pour la mère et pour l'enfant, sans faire l'objet de recherches particulières. Quand les difficultés des mères comme des soignants sont soulignées (cf. M. Vial), elles ne débouchent aucunement sur l'interrogation, à mon sens essentielle, de la pertinence d'une proposition que la mère peut difficilement refuser, sous peine d'être une seconde fois mauvaise mère. Pourtant la présence des psychanalystes sur le terrain, et le travail de réflexion commune avec médecins et soignants ont autorisé souplesse et tolérance à l'égard des mères. Nous pouvons regretter qu'il n'existe aucune trace écrite de ce travail transdisciplinaire. Le savoir acquis (effets de la séparation précoce) ou à vérifier fait écran à l'expérience et a disqualifié tout travail de pensée sur le nouage: "lâcher" de la prématurité et "collage" du peau à peau. Pourtant l'événement "naissance-prématurée" s'articule à l'histoire familiale, sociale, culturelle et toujours singulière du devenir mère. "Coller" l'enfant sur sa mère, pour rétablir la continuité, risque de produire le même effet qu'un pansement sur une jambe de bois, et ce n'est pas le pire, si la continuité psychique n'y est pas, si les représentations restent en blanc ou sont trop altérées, s'il vaut mieux un enfant non-né qu'un enfant menacé.

Sur le terrain. Je voulais entendre une parole de mère, réifiée dans les textes que j'avais parcourus. J'ai pratiqué quelques entretiens dans des UK qui ont bien voulu m'accueillir (Port-Royal et Institut Mutualiste Montsouris). Etranger s'éprouve le corps de la mère trop tôt déserté. Etranger l'enfant qui se présente à elle, "trop petit", "trop fragile" dans sa couveuse. Un bout de corps perfusé, un autre muni d'électrodes, comment peut-elle imaginer l'enfant dans ses bras ? Et la sonde gastrique lui fait mal, à elle. "Il est mal venu" ai-je entendu. Mal dans son corps, mal avant la naissance, mal après...et corps de qui? L'enfant peut-il représenter le bienvenu dans l'histoire de sa mère? Et surgit le risque que seul le corps réponde présent, trop tôt et trop exclusivement sollicité.

Après un certain temps d'expérience quotidienne de peau à peau, certaines mères se sentent revalorisées. Elles sont impliquées dans le rétablissement de leur enfant qui a besoin d'elles, "qui se sent mieux" contre elles, qui les appelle. Elles continueront tant qu'il en aura besoin. "Probablement jusqu'au moment où il aurait dû naître" m'a dit l'une d'elles. J'ai observé à plusieurs reprises une corrélation entre des représentations d'elles mêmes comme de leur enfant d'emblée valorisées et la spontanéité et multiplicité des vecteurs émotionnels parmi lesquels le peau à peau ne détenait aucune valeur privilégiée.

Pendant les premiers jours, voire les premières semaines, la peur de regarder puis de toucher l'enfant "pas fini" et "instrumenté" fait suite au temps de sidération parfois très long. Dans notre service de néonatologie, pas encore Unité-kangourou, certaines mères prennent l'initiative de placer l'enfant contre elles, peau à peau. D'autres les observent mais ne les imitent pas. Une Unité-Kangourou dans notre institution, pourquoi pas? Mais s'y trouver, pour la mère, c'est aussi se sentir engagée.

Sauf à penser, comme dans les pays techniquement défavorisés, que l'enjeu vital reste premier et qu'il y a alors nécessité d'éduquer la mère, de favoriser son adaptation à une méthode, elle seule peut décider du moment où, après les premiers regards, sa voix se fera entendre, sa main se tendra, son corps se fera terre d'accueil. Le sentiment d'une obligation de réponse à la proposition médicale, trop précoce, fait violence à la mère au même titre que la naissance imprévue. Pour nous tous qui souhaitons favoriser l'établissement d'une relation suffisamment bonne entre mère et enfant, l'attente se substitue à l'urgence, l'adaptation et l'éducation. L'attente porte sur l'existence de l'enfant dans la réalité psychique de sa mère. Existence viable, au sein du monde représentationnel de celle-ci, qui demande un temps d'élaboration dans l'entre deux de la naissance impromptue et du terme attendu, dans l'entre deux d'un enfant rêvé ou non (idéal ou persécuteur voire meurtrier) et de l'enfant présent. C'est pourquoi je ne peux que penser la création d'un lieu de passage, véritable sas entre lieu de naissance et U.K., espace et temps de parole où la mère jouera au Fort-Da, à son rythme, pour qu'émerge sa propre demande.


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